【医療機関の方へ】介護保険主治医意見書の作成料請求について

公開日 2019年12月12日

更新日 2019年12月24日

請求書様式

 介護保険主治医意見書の作成料請求については、下記の様式をダウンロードしてお使いください。

一覧表版と個票版のどちらでもご使用いただけますので、使い勝手によりご選択ください。

※各医療機関等で指定の様式がある場合は、そちらをご利用いただいて構いません。

 

【一覧表版】対象者全員の内容を一覧表にご記入の上、ご請求ください。

【個票版】対象者1人ずつの個票を作成し、表紙に全員の合計額をご記入の上、ご請求ください。

●パソコン入力で作成される場合

主治医意見書作成料請求書 一覧表・個票(Excel版)(131 KB xlsxファイル)  

●手書きで作成される場合

主治医意見書作成料請求書 一覧表(PDF版)(63 KB pdfファイル) 

主治医意見書作成料請求書 個票(PDF版)(138 KB pdfファイル)  

お願い

請求書への押印は、法人等の代表者印を押印してくださるようお願いいたします。

また、請求額は消費税を含む金額をご記入くださいますようお願いいたします。 

 



この記事に関するお問い合わせ

保健福祉部 高齢介護福祉課 介護認定係
住所:〒026-0025 岩手県釜石市大渡町3丁目15番26号
TEL:0193-22-0178
FAX:0193-22-6375
備考:問い合わせメールはこちら

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