釜石歯科医師会では、口腔内に問題がある方へのスムーズな往診を可能にするため、歯科往診依頼書等の様式を作成しました。
薬剤師、ケアマネジャー、栄養士、ヘルパーなど、医療と介護に関わる多職種の方が利用できます。

歯科往診依頼書

歯科に往診を依頼したいときにご利用ください。
提出先は釜石歯科医師会（やえがし歯科医院 TEL0193-36-1182 / FAX0193-36-1181）です。

歯科往診依頼書2021版[XLSX：12.8KB]　歯科往診依頼書2021版[PDF：68.7KB]

※令和3年9月　内容を一部変更しました。

歯科治療依頼スクリーニング

歯科治療の必要性の判断にご利用ください。

歯科治療依頼スクリーニング(402 KB xlsxファイル)　歯科治療依頼スクリーニング(97 KB pdfファイル)

 

※依頼書に基づいて歯科医師が往診を行った場合、依頼元の多職種に対して以下の情報提供書が提出されます。

参考 居宅療養管理指導に係る情報提供書[PDF：62.4KB]
 

▼ 訪問診療をしている歯科医院の一覧

医療・介護資源情報ページ内の「医療・介護資源の詳細－歯科診療所について」において、訪問診療を行っている歯科医院の一覧を公開していますので、参考としてください。