指定居宅介護支援事業所に関する申請書は次のとおりです。

 

● 指定申請手続きについて(42 KB docファイル)

○ 指定申請書（様式第1号）(148 KB docファイル)

 

● 事業者変更届について(66 KB docファイル)

○  指定変更申請書（様式第2号）(38 KB docファイル)

 

● 指定更新申請書（様式第4号）(51 KB docファイル)

○ 添付書類一覧表(24 KB docxファイル)

○ 指定事業廃止（休止、再開）届（様式第3号）(33 KB docファイル)

 

（共通参考様式）

・ 付表（様式第1号別紙1）(85 KB docファイル)

・ 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）(42 KB xlsファイル)

・ 管理者の経歴書（参考様式2）(40 KB xlsファイル)

・ 事業所の平面図（参考様式3）(17 KB xlsファイル)

・ 設備・備品一覧表（参考様式5）(28 KB docファイル)

・ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式6）(21 KB docファイル)

・ 誓約書（参考様式9-1）(54 KB docファイル)

・ 役員名簿（参考様式9-2）(43 KB docファイル)

・ 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（参考様式10）(24 KB docファイル)

 　　 . 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容(29 KB docファイル)

      ・ 介護給付算定に係る体制等状況一覧表（記入箇所43）別紙1(871 KB xlsファイル)

      ・ 介護給付算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）(66 KB xlsファイル)

      ・ 業務管理体制（区分変更）届（様式第43号の2）(66 KB docファイル)

      ・ 業務管理体制変更届（様式第43号の3）(74 KB rtfファイル)