【介護保険事業者の皆様へ】指定居宅介護支援事業者の指定申請関係様式について

公開日 2019年08月05日

更新日 2020年02月10日

指定居宅介護支援事業所に関する申請書は次のとおりです。

 

指定申請手続きについて(42 KB docファイル)

指定申請書(様式第1号)(148 KB docファイル)

 

事業者変更届について(66 KB docファイル)

  指定変更申請書(様式第2号)(38 KB docファイル)

 

指定更新申請書(様式第4号)(51 KB docファイル)

添付書類一覧表(24 KB docxファイル)

指定事業廃止(休止、再開)届(様式第3号)(33 KB docファイル)

 

(共通参考様式)

付表(様式第1号別紙1)(85 KB docファイル)

従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)(42 KB xlsファイル)

管理者の経歴書(参考様式2)(40 KB xlsファイル)

事業所の平面図(参考様式3)(17 KB xlsファイル)

設備・備品一覧表(参考様式5)(28 KB docファイル)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6)(21 KB docファイル)

誓約書(参考様式9-1)(54 KB docファイル)

役員名簿(参考様式9-2)(43 KB docファイル)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(参考様式10)(24 KB docファイル)

    . 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容(29 KB docファイル)

      ・ 介護給付算定に係る体制等状況一覧表(記入箇所43)別紙1(871 KB xlsファイル)

      ・ 介護給付算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)(66 KB xlsファイル)

      ・ 業務管理体制(区分変更)届(様式第43号の2)(66 KB docファイル)

      ・ 業務管理体制変更届(様式第43号の3)(74 KB rtfファイル)

 

 



この記事に関するお問い合わせ

保健福祉部 高齢介護福祉課
住所:〒026-0025 岩手県釜石市大渡町3丁目15番26号
TEL:0193-22-0178
FAX:0193-22-6375
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