公開日 2019年11月08日
更新日 2020年01月14日
指定等に係る申請書・提出書類
〇 様式第1号 指定申請書様式(210 KB rtfファイル)
〇 様式第3号 指定更新申請書様式(210 KB rtfファイル)
〇 様式第5号 変更届出書 (139 KB rtfファイル)
〇 様式第6号 廃止・休止・再開届出書(73 KB rtfファイル)
〇 別紙1 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(41 KB xlsファイル)
〇 別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表[XLSX：29.3KB]
〇 参考様式
様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(79 KB xlsファイル)
様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(73 KB xlsファイル)
様式9-1 介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない事並びに役員等が暴力団でない旨の誓約書(74 KB xlsファイル)
〇提出・添付書類
事業費算定に係る届出書・提出書類
新たな加算の追加などにより変更が生じた場合は届け出が必要です。
令和4年10月以降は介護職員等ベースアップ等支援加算の追加により様式(別紙1-4）が変更になります。
（1）訪問型サービス
○ 別紙1 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(41 KB xlsファイル)
○ 別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表[XLSX：29.3KB]
○ 体制等に関する届出書に係る自己点検表(41 KB docファイル)
○ サービス提供責任者配置確認表(33 KB xlsファイル)
○ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(34 KB xlsファイル)
○ 算定要件確認表（中山間地域等加算）(34 KB xlsファイル)
（2）通所型サービス
○ 別紙1 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(41 KB xlsファイル)
○ 別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表[XLSX：29.3KB]
○ 体制等に関する届出書に係る自己点検表(35 KB xlsファイル)
○ サービス提供体制強化加算に関する届出書(33 KB xlsファイル)
○ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(34 KB xlsファイル)
○ 算定要件確認表（サービス提供体制強化加算）(30 KB xlsファイル)
提出期限
（1）加算算定の開始などは、月の15日以前に提出した場合は、翌月から算定開始。月の16日以降に提出した場合は、翌々月から算定開始。
