病気やけがで医療機関にかかり、医療費が高額になったとき、国民健康保険（国保）から自己負担限度額を超えた分を払い戻しします。

また、限度額適用認定証の交付を申請し、医療機関に提示することで支払いが自己負担限度額までになります。

高額療養費の支給条件や限度額適用認定証の発行条件などは、年齢や世帯の所得によって異なります。

 

70歳未満の人

受診月の1日から末日までの1か月間について、

複数の医療機関を受診し、医療機関ごとに自己負担額が21,000円以上になっているものを合算して自己負担限度額を超えた場合、超えた分について払い戻しされます。

なお、同じ世帯で12か月以内に、3回以上高額療養費制度（払い戻し）に該当すると、4回目以降の自己負担限度額が下がります。

自己負担限度額は世帯の所得によって異なりますので、70歳未満の自己負担限度額[PDF：197KB] でご確認ください。

 

所得の申告を忘れずに

所得の申告をされていない場合には「区分ア」の該当世帯とみなされます。自己負担限度額を正しく判定するために、所得がない場合でも申告してください。 

高額療養費を計算するときの注意

• 計算の対象期間は、受診月の1日から末日までとなります。
• 医療機関ごと、医科と歯科別、入院と外来別で計算します。　※同じ医療機関でも、入院と外来は別々の計算となります。
• 調剤薬局の自己負担額は、処方箋を発行した医療機関の自己負担額と合算します。
• 入院時の食事代や差額ベッド代などの保険適用外の診療は払い戻しの対象になりません。
• 払戻額は、医療機関等から提出された診療報酬明細書に基づき1円単位で決定します。

 

70歳以上の人

70～74歳の方の場合は、医療機関ごとの金額に関わらず、保険適用分すべての自己負担額を合算することができます。

また、外来と入院で自己負担限度額が異なります。

自己負担限度額は世帯の所得によって異なりますので、70歳以上の自己負担限度額[PDF：167KB] でご確認ください。

 

高額療養費を計算するときの注意

• 計算の対象期間は、受診月の1日から末日までとなります。
• 医科と歯科の区別なく合わせて計算します。
• 外来は個人ごとに計算し、それぞれ自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。
• 入院した月には、同じ世帯の70歳以上74歳以下の方が窓口で支払った自己負担額と合算できます。1か月に支払った自己負担額を合計し、入院と外来を合わせた世帯ごとの自己負担限度額を超えた分が、申請により払い戻しされます。
• 入院時の食事代や差額ベッド代などの保険適用外の診療は払い戻しの対象になりません。
• 払戻額は、医療機関等から提出された診療報酬明細書に基づき1円単位で決定します。

 

同じ世帯に70歳未満の方と70歳以上の方がいる場合

同じ世帯に70歳未満の方と70歳以上の方がいて、それぞれの医療費が高額になったときの計算の仕方は以下のとおりです。

1. 70歳以上の方の外来の自己負担額を個人ごとに合算し、負担限度額を超えている人について支給額を決定します。
2. 70歳以上の方の外来の自己負担額(1で決定した方の分は外来の自己負担限度額)と入院分の自己負担金を合算し、自己負担限度額を超えている場合、超えている分が支給されます。
3. 2で計算したときの自己限度額と70歳未満の人の自己負担額を合算し、70歳未満の自己負担限度額を超えている場合、超えている分が支給されます。

 

 高額療養費の申請方法

高額療養費の支給対象者には、釜石市から通知が届きます。

 

申請に必要なもの

・国民健康保険被保険者証またはマイナ保険証または資格確認書

・領収書

・印鑑

・金融機関の通帳など振込先がわかるもの

・「世帯主」及び「対象者」のマイナンバー（個人番号）と本人確認書類（写真付１点、写真なし２点）

 

申請書類

高額療養費支給申請書[PDF：123KB]

 

申請場所

市民課国保年金係、または市内各地区生活応援センター（釜石地区は除く）

※申請できるのは、診療を受けた月の翌月の初日から２年以内となります。

 

限度額適用認定証の申請方法

入院や高額となる診療・調剤の予定がある場合、マイナ保険証または「限度額適用認定証」を提示することにより、同じ月の同じ医療機関等への支払い額は、自己負担限度額までになります。

マイナ保険証をお持ちの方…保険証利用登録を行っているマイナ保険証を提示すれば医療機関等窓口での支払い額が自己負担限度額までになります。

「限度額適用認定証」の交付を受けたい方…釜石市に申請する必要があります。

 

限度額適用認定証を申請するときの注意

• 申請者は世帯主です。代理人の方は委任状[PDF：83.9KB] があれば手続きできます。
• 認定日は、申請した日（郵送の場合には市役所に到着した日）の属する月の1日となります。月を遡って認定することはできません。
• 70歳以上で、所得区分が「現役並み所得者Ⅲ」または「一般」に該当する方は、被保険者証兼高齢受給者証または資格確認書が限度額認定証を兼ねていますので、手続きは必要ありません。
• 認定証の有効期限は、原則として各年度の7月末までです。自動更新ではありませんので、引き続き認定証が必要となる方は、新たに申請をしてください。
• 国民健康保険税に未納がある世帯の方には、交付されない場合があります。
• 世帯主と同一世帯のすべての国民健康保険加入者で、所得が把握できない方がいる場合には、負担区分の判定ができないため、区分は「ア」となります。

申請に必要なもの

・国民健康保険被保険者証またはマイナ保険証または資格確認書

・印鑑

・「世帯主」及び「対象者」のマイナンバー（個人番号）と本人確認書類（写真付１点、写真なし２点）

※過去12か月間に91日以上の入院期間がある場合、入院期間が分かるもの（領収書など）をお持ちください。

 

申請書類

限度額認定申請書[PDF：131KB]

 

申請場所

市民課国保年金係、または市内各地区生活応援センター（釜石地区は除く）