釜石市指定地域密着型サービス（指定地域密着型介護予防サービス）に関する申請書は次のとおりです。

  

【新規指定申請】

 

●  添付書類一覧(14 KB xlsxファイル)

○  指定申請書様式　　　　様式第１号(150 KB rtfファイル)

 

【指定更新申請】

 

●   添付書類一覧(14 KB xlsxファイル)

○   指定更新申請書様式　　様式第６号(152 KB rtfファイル)

 

【事業所変更】

 

○  事業所変更届出書　　　　様式第３号(16 KB docxファイル)

 

【事業所廃止・休止・再開】

 

○   事業所廃止・休止・再開届出書　　　　様式第４号(16 KB docxファイル)

 

 

 

 

（共通参考様式）

 

・付表（各サービス）

…  付表１　夜間対応型訪問介護事業所(18 KB xlsxファイル)

…  付表２−１　認知症対応型通所介護（単独型・併設型）(20 KB xlsxファイル)

… 付表２−２　認知症対応型通所介護（共用型）(21 KB xlsxファイル)

… 付表３　小規模多機能型居宅介護事業所(28 KB xlsxファイル)

… 付表４　認知症対応型共同生活介護事業所(20 KB xlsxファイル)

… 付表５　地域密着型特定施設入居者生活介護事業所(21 KB xlsxファイル)

… 付表６　地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所(25 KB xlsxファイル)

… 付表７　定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所(19 KB xlsxファイル)

        … 付表８　複合型サービス事業所(30 KB xlsxファイル)

        … 付表９　地域密着型通所介護(16 KB xlsxファイル)

・ 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表　参考様式１(17 KB xlsxファイル)

・ 管理者の経歴書　参考様式２(17 KB xlsxファイル)

・ 事業所の平面図　参考様式３(12 KB xlsxファイル)

・ 設備・備品一覧表　参考様式４(12 KB xlsxファイル)

・ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要　参考様式５(11 KB xlsxファイル)

・ 誓約書　参考様式６(597 KB xlsxファイル)

・ 介護支援専門員一覧　参考様式７(11 KB xlsxファイル)

・ 運営推進会議の構成員　参考様式11(15 KB docmファイル)

・ 介護給付算定に係る体制等に関する届出書　別紙３−２（届出書）(31 KB xlsmファイル)

・体制等状況一覧表別紙１－３[XLSX：446KB]