釜石市指定地域密着型サービス（指定地域密着型介護予防サービス）に関する申請書は次のとおりです。

  

【新規指定申請】

   

           別紙様式第二号(一)指定申請書[XLSX：28.3KB]  

 

【指定更新申請】

　     

            別紙様式第二号(二)指定更新申請書[XLSX：28KB] 　

 

 【事業所変更】

 

            別紙様式第二号(四)変更届出書[XLSX：21.9KB] 

 

 【事業所廃止・休止・再開】

 

       別紙様式第二号(三)廃止・休止届出書[XLSX：22KB]  

           別紙様式第二号(五)再開届出書[XLSX：19.1KB]

 

（共通参考様式）

・付表（各サービス）

   付表第二号(一)定期巡回・随時対応型訪問看護事業所の指定等に係る記載事項[XLSX：21.3KB   

    付表第二号(二)夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項[XLSX：25.1KB]

    付表第二号(三)地域密着型介護(療養通所介護)事業所の指定等に係る記載事項[XLSX：41.2KB]

    付表第二号(四)認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項(単独型・併設型 )[XLSX：44.2KB]

    付表第二号(五)認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項(共用型)[XLSX：52.4KB]

    付表第二号(六)小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項[XLSX：34.5KB]

    付表第二号(七)認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項[XLSX：25.3KB]

    付表第二号(八)地域密着型特定入居生活介護事業所の指定等に係る記載事項[XLSX：23.8KB]

    付表第二号(九)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項[XLSX：34.7KB]

    付表第二号(十)複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項[XLSX：34.8KB]

    付表第二号(十一)指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項[XLSX：20.6KB]

 

・ 標準様式

　(勤務体制・勤務形態一覧表、管理者の経歴書、事業所の平面図、設備・備品一覧表、利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要等の様式）

​​​​​​   標準様式[ZIP：2.1MB]

 

・チェックリスト

   添付書類一覧(チェックリスト)[XLSX：205KB]  

 

・体制届一覧表

   体制届一覧表[XLSX：1.08MB]