住宅改修費支給申請書

公開日 2017年12月26日

更新日 2018年11月05日

概要

介護保険の給付対象額となる住宅改修工事を行った場合、その費用の一部を支給します。 

費用の支給は、「受領委任払い」と「償還払い」の2つの方法があります。

 

住宅改修の事前申請から支給決定までの流れ

〈受領委任払い〉

①被保険者が介護支援専門員又は地域包括支援センターに相談する

②介護支援専門員等が複数の事業者から見積りをとるよう利用者に説明する

③施工業者と打ち合わせ、見積りを依頼する(複数)

※何らかの理由があった場合に限り1社の見積りでも申請は可

④市に住宅改修費の「事前申請」を行う

【提出書類】

●介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い承認願書兼同意書

●住宅改修を必要と認める理由書

●住宅改修に要する費用に係る複数の見積書(1社のみの見積り提出の場合は理由書も提出すること)

●住宅改修前の写真(改修予定箇所ごとに撮影日がわかるもの)

●住宅改修の完了予定の状態がわかるもの(写真、施工図、平面図など)

●住宅の所有者の承諾書(住宅改修を行った住宅の所有者が、当該利用者でない場合に限る)

④市から着工許可(承認通知書発行)

⑤施工・完成、被保険者は施工業者に工事代金の(1割・2割・3割)を支払う

⑥市に住宅改修費の支給申請を行う

【提出書類】

●介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書兼工事完了証明書

●被保険者が支払った工事代金(1割・2割・3割)の領収書

●市への請求書

●工事費内訳書

●住宅改修前の写真(改修予定箇所ごとに撮影日がわかるもの)

●住宅改修の完了後の状態がわかるもの(改修箇所ごとに撮影日が分かる写真、施工図、平面図など)

⑦市が審査を行い支給が必要と認められた場合は「支給決定」を行い、事業者へ通知するとともに、

保険給付(9割・8割・7割分)を指定口座に振り込む

 

〈償還払い〉

①被保険者が介護支援専門員又は地域包括支援センターに相談する

②施工業者と打ち合わせ、見積りを依頼する

③市に住宅改修費の「事前申請」を行う

【提出書類】

●介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

●住宅改修を必要と認める理由書

●住宅改修に要する費用の見積書

●住宅改修前の写真(改修予定箇所ごとに撮影日がわかるもの)

●住宅改修の完了予定の状態がわかるもの(写真、施工図、平面図など)

●住宅の所有者の承諾書(住宅改修を行った住宅の所有者が、当該利用者でない場合に限る)

④市から着工許可(確認通知書発行)

⑤施工・完成、被保険者は施行業者に工事代金の(10割)を支払う

⑥市に住宅改修費の支給申請を行う

【提出書類】

●被保険者が支払った工事代金(10割)の領収書

●工事費内訳書

●住宅改修前の写真(改修予定箇所ごとに撮影日がわかるもの)

●住宅改修の完了後の状態がわかるもの(改修箇所ごとに撮影日が分かる写真、施工図、平面図など)

⑦市が審査を行い支給が必要と認められた場合は「支給決定」を行い、被保険者へ通知するとともに、

保険給付(9割・8割・7割分)を指定口座に振り込む

 

 申請書

・  介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い承認願書兼同意書(42 KB docファイル) 

・  住宅改修を必要と認める理由書(25 KB docファイル) 

・  介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書兼工事完了証明書(74 KB pdfファイル) 

・  住宅改修費受領委任払い請求書(56 KB pdfファイル) 

・  介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(47 KB docファイル) 

・  住宅改修の承諾書(53 KB pdfファイル) 

・  住宅改修事業者見積りが1社のみの理由書(48 KB pdfファイル) 

・  住宅改修事業者見積りが1社のみの理由書(記載例)(76 KB pdfファイル) 

 

申請方法

下記の窓口に直接持参、若しくは、郵送で提出して下さい。

 

 

 

 



この記事に関するお問い合わせ

保健福祉部 高齢介護福祉課 高齢介護係
住所:〒026-0025 岩手県釜石市大渡町3丁目15番26号
TEL:0193-22-0178
FAX:0193-22-6375
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